様式第１号（第２条関係）
注：□ 欄は，該当するものにチェックを入れてください。
平成 年 月 日 つくば市長 様
（主 催 者） 〒 団 体 所 在 地： 団 体 名：
代表者職・氏名： 印
つ く ば 市 後 援 名 義 使 用 承 認 申 請 書
このことについて，下記のとおり申請します。
記
１ 事業名
２ 事業目的（催事が，市や市民に対し，どのように寄与するか記入してください。）
３ 事業内容
４ 開催期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
５ 開催場所
６ 入場料等 □ 無料 □ 有料（ 円）
７ 主催者の名称（共催者があるときは，その者の名称を含む。）
８ 後援を予定する行政機関又は団体があるときは，その名称（つくば市を除く。）
９ 参加対象 □ 一般 □ 特別（ ）
様式第１号（第２条関係）
注：□ 欄は，該当するものにチェックを入れてください。
１０ 添付書類
以下の添付書類を添えて，ご提出ください。
□ （１）主催者の組織を明確にできるもの
※ 規則・会則・定款，経歴・活動実績など
□ （２）主催者の役員名簿
※ 実行委員会の場合，各委員の経歴や所属団体等を含むものであること。
□ （３）事業の概要がわかる資料
※ 実施要項，事業計画書，企画書，ポスター・チラシ(案)など
□ （４）今回の催事にかかる経費の内訳がわかるもの
※ 収支予算書（上記６において無料の場合も含む。）
＊＊＊ 必要に応じて，上記以外の資料の提出を求める場合があります ＊＊＊
１１ 問い合せ先 ※ 必ず平日・日中に連絡の取れる電話番号を記入してください。 住 所：〒
様式第１号（第２条関係）
